Vertigolu Hastaların Kulak Burun Boğaz Muayenesi


Vertigo nedir?

Vertigo, hastanın kendisinin ya da çevrenin hareket illüzyonudur. Baş dönmesi ile aynı anlamda olan Vertigo bir hastalık değil, bir semptomdur.

Başdönmesi, denge bozukluğu gibi vestibüler yakınmalar, hastaların hekime gitmesinin en sık sebeplerinden üçüncüsüdür.

Vestibuler yakınma

Erişkinlerin %40 kadarının, yaşamlarında en az bir kez, ciddi bir vestibuler yakınması olur. Vestibuler yakınma oranı yaşlanmayla artarak 75 yaşından büyük erişkinlerde %50ye ulaşır. Hastanelerin acil bölümüne başvuran her dört hastadan birinde vestibuler yakınma vardır.

Vestibuler yakınması olan hastaların çoğunda, vestibuler sistemde veya onunla ilişkili bir diğer merkezi sinir sisteminde bir fonksiyon bozukluğu bulunur. Ortaya çıkan balans bozukluğunun fizyopatolojisi, çok karmaşık olsa da, teknolojideki gelişmelerin desteklediği temel bilimlerdeki gelişmeler sonucu genellikle açıklanabilir durumdadır.

İlgili anatomi ve fizyoloji bilgisi, labirent teki bozuklukları açıklamak için ilk adımdır.

Vestibuler anatomi ve fizyoloji

Balans ve işitme organı olan kulak üç kısımdan oluşur: Dış kulak, orta kulak ve iç kulak. Vestibuler organ, diğer adı labirent olan iç kulakta bulunur. Vestibuler labirentte yarım daire kanalları ve otolith (oto=kulak; lith=taş) organlar olmak üzere iki tür algılayıı vardır. Yarım daire kanalları dönme hareketlerinin açısal hızlarındaki azalma ve çoğalmaları (ivmeleri) algılar. Anterior, posterior ve lateral yarım daire kanalları, bir kutunun bir köşesindeki düzlemler gibi birbirine dik üç ayrı düzlemdedir ve her biri kendi düzlemindeki dönme hareketlerine duyarlıdır.

Otolith organlar ise düz hareketlerin hızlarındaki azalma ve çoğalmaları (ivmeleri) ve ek olarak yer çekimi kuvvetini algılar. Otolith organlar, utriculus ve sacculustur. Kabaca, sacculus düşey, utriculus ise yatay düz hareketlerin ivmelerini algılar.

Yarım daire kanallarının her birinde ampulla denilen genişlemiş bir kısım ve her ampullada cupula denilen jelatinimsi kalın bir zar vardır (Şekil A ve B). Başın dönme hareketlerinde, ilgili düzlemdeki kanalın cupulası kanaldaki sıvının basısı ile bombeleşir ve cupulanın içine saç şeklinde uzantılar vermiş olan saçlı hücreler uyarılır. Saçlı hücreler dönme hareketini temsil eden uyarıları vestibuler sinire aktarılır.

Sacculus ve utriculusta duyarlı alanlara maculae adı verilir. Maculaeda içinde kalsiyum karbonat parçacıkları bulunan otolithik membran, düz hareketlerin ivmelerine ve yerçekimine göre hareket ederek saçlı hücreleri uyarır. Maculaeda saçlı hücreler öyle organize olmuştur ki her biri kendine özel yöndeki hareketleri algılar ve vestibuler sinire uyarı verir.

Vestibuler sinir, hareketleri temsil eden uyarıları vestibuler çekirdeklere iletir. Bu bilgiler vestibuler çekirdekte, görme sisteminden ve proprioseptif sistemden gelen bilgilerle bütünleştirilir. Vestibulo oculer refleks, vestibulospinal refleks ve vestibulokollik refleksler oluşturulur. Tüm bu işlemler sonucunda Balans ve Uzaysal Oryantasyon sağlanır.

Öykü

Hiçbir şey iyi bir klinik öykünün yerini alamaz. Hastanın yakınmaları ayrıntısıyla dinlenir. Hastanın daha önceden doldurduğu anket üzerinden öyküsünün alınması, zaman kazandırır. Vestibuler sistemin bozuk çalışan tarafını bulmak zordur. Sağ veya sol vestibuler tarafı belirten en yararlı semptom, işitme kaybı, tinnitus veya kulakta dolgunluk hissi gibi tek taraflı işitsel yakınmalardır.

Öyküde vertigo hastalığı başlangıcının nasıl olduğu, nasıl uyarıldığı, süresi, ilgili diğer semptomlar ve zaman içindeki seyri sorgulanır. Son olarak semptomlara dayanarak ayırıı tanı listelenir ve bir ön tanı oluşturulur. Bundan sonraki testler ön tanıyı desteklemek ya da değiştirmek için yapılır. öykünün tanıya katkısı %70 ile %80 kadardır.

Vestibüler bozukluklardan kaynaklanan yakınmalar:

Türü ve ciddiyeti çok değişkenlik gösterebilir, korkutucu ve tarifi zor olabilir.

  • Etkilenen kişiler dikkatsiz, tembel, aşırı kaygılı veya dikkat çekmeğe çalışıyor gibi algılanabilir
  • Okumakta, hesap yapmakta zorlanabilir
  • İş yerinde çalışmak, okula gitmek, günlük olağan işleri yapmak ya da sabah yataktan kalkmak zor olabilir
  • Dönme hissi
  • Başında bir hafiflik hissi, yüzer gibi ya da sallanma hissi
  • Bir yöne doğru çekilme ya da bir tarafının daha ağır gelmesi hissi
  • Gözlerle nesneleri izlemekte ya da odaklamakta sıkıntı. Nesneler ya da sayfadaki kelimeler zıplıyor, sıçrıyor, yüzüyor veya bulanık veya çift görülebilir
  • Trafik, kalabalık, market gibi hareketli görsel çevrelerden rahatsızlık. Hareketli veya yanıp sönen ışıklara hassasiyet
  • Floresan lambalar sıkıntı yaratabilir
  • Yakın nesnelere odaklanma eğilimi (uzağa odaklanınca artan rahatsızlık)
  • Karanlıkta yürüme zorluğu
  • Derinlik duyusunda bozulma
  • Dikkat ve konsantrasyon azlığı
  • Unutkanlık
  • Yön anlamada zorluk
  • Arka planda hareket varken bir kişiyi dinlemekte zorluk
  • Yapılan işle uyumsuz fazla yorgunluk
  • Kendine güvensizlik
  • Anxiete, panik
  • Depresyon
  • Sakarlık
  • Düşme korkusu
  • Düşme korkusu yüzünden evden dışarı çıkamama.
  • Sık sık düşme
  • Çevre hareketi ile kendi hareketi arasında ayırdetme yeteneğinde azalma

Vertigo Ayırıcı tanı (kısa liste)

  • Benign Paroksismal Pozisyonal Vertigo (BPPV)
  • Vestibular Nöronit
  • Labirentit
  • Meniere hastalığı
  • Serebro Vaskular olay
  • Perilenfatik Fistul/Superior kanal dehisensi
  • Angziete/Depresyon/Panik Atak
  • Ortostatik Hipotansiyon
  • Migren
  • İlaç yan etkileri (Streptomisin, gentamisin, vs.)
  • Akustik tumor (vestibular norinom)

Öyküde 7 önemli soru

1- Yatakta sağa veya sola dönünce başınız döner mi? BPPV

2- Vertigo nöbetiniz esnasında ışığa hassasiyet olur mu? Migrenden kaynaklanan Vertigo

3- Vertigo nöbeti esnasında veya hemen öncesinde bir kulağınızda dolgunluk hissi olur mu? Meniere Hastalığı

4- Yüksek ses başınızı döndürür mü veya dünyanızı sallar mı? Perilenfatik fistül, superior kanal dehisensi, Arnold-Chiari malformasyonu

5- İlk nöbetiniz, saatlerce süren, bulantıya ve kusmaya sebep olan ağır bir vertigo nöbetimiydi? Labirentit, Vestibular Nöronit, ve serebro vaskular olay

6- Bir sandalyeden kalkınca birkaç saniye süren bir sersemlik yaşarmısınız? Ortostatik hipotansiyon

7- Baş dönmesi ile birlikte tamamen bayılırmısınız? Kardiovaskular

Vertigolu Hastanın Fizik Muayenesi

Otolojik muayene: Kulak muayenesini ameliyat mikroskopu ile yapmak en iyisidir. Vertigolu hastalarda kulak zarı ve orta kulak genellikle sağlamdır. Akıntılı bir kronik orta kulak hastalığı var ise vertigoya o hastalığın yol açtığı kabul edilmelidir.

Nöro-otolojik muayene: Spontan ve uyarılmış nistagmus incelenir; Kafa impuls testi, pozisyonal testler, Dix-Hallpike testi, modifiye CTSIB testi, dinamik görme keskinliği testi, pastpointing testi, kafa sallama testi ve tandem yürüme testi uygulanır. Okulomotor testlerle devam edilir. Vestibuler hipofonksiyon saptandığında akustik tumor ihtimalini elemek için gadolinium kullanılarak Manyetik Rezonans görüntüleme tetkikinden yararlanılır.

Öyküden ve bu testlerden yararlanılarak KBB muayenesi sonucunda hastanın vestibuler bir sorununu olup olmadığına, eğer var ise periferal mi yoksa santral mı olduğuna karar verilerek öntanı konur. Tanıyı desteklemek için Videonistagmografi veya benzeri diagnostik testlere başvurulur.

Testler normal bulunur ise hasta öntanı ile tedavi edilir, fakat radikal bir tedavi uygulanmaz.

Vestibuler Rehabilitasyon tedavisi, vestibuler hastalıkların çoğunda en seçkin tedavi yöntemidir ve Bağcılar özel Safa hastanesinde uzman fizyoterapist tarafından uygulanmaktadır..

Vestibuler Rehabilitasyon tedavisi

Dengeyi iyileştirir, düşmeyi önler ve kendine güveni sağlar.

Baş hareketleri esnasında görmeyi iyileştirir.

Uzaysal oryantasyonu iyileştirir, artmış optokinetik duyarlığı azaltır

Yeniden sosyalleşmeyi sağlar. 

Serebro Vaskular Olay mı yoksa Akut Vestibular Kriz mi?

Akut devamlı (>=24 saat) vertigo, iki vestibuler sistem arasında akut bir asimetri olduğunda ortaya çıkar. Hasta hastanenin Acil Bölümüne şu yakınmalarla başvurur:

  • Baş dönmesi
  • Bulantı
  • Kusma
  • Dengesiz yürüyüş
  • Baş ağrısı

Bu yakınmalara, hem santral ve hem de periferal bozukluklar sebep olabilir. Sebebin serebro vaskular olay mı yoksa akut vestibular kriz mi olduğunun ayırdedilmesi gerekir. Serebro vaskular olayın periferal vertigo olarak değerlendirilmesi çok ciddi komplikasyonlara yol açar.

Posterior fossa kanamalarında ve özellikle serebellar infarkta, Bilgisayarlı Tomografinin sensitivitesi zayıftır, Diffusion weighted MR görüntülemenin sensitivitesi ise ilk 24–48 saatte %76dır. Bu nedenle erken MR tetkikine güvenmek hata olur.

HINTS testinin sensitivitesi (100%) ve specificitesi (96%)dır. [6].

(-) horizontal kafa impulse testi,

(+) sağa ve sola bakışla yön değiştiren nistagmus, ve

(+) bir gözde vertikal kayma (test of skew)

olması durumlarında vakayı serebro vaskular olay olarak değerlendirmek gerekir.

 

Referanslar

1] Tarnutzer A., et. al Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome CMAJ, June 14, 2011, 183(9)

2] NIH Publication No. 86-76: Dizziness: Hope through Research. Prepared by the office of scientific and Health reports, NICDS, September 1986, pp 5-6.

3] National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, NIH: A Report of the Task Force on the National Strategic Research Plan. April 1989, p 74.

4] Downton JH, Andrews K.: Prevalence, characteristics and factors associated with falls among the elderly living at home. Aging (Milano). 1991; 3: 219-228.

5] Koziol-McLain J et al:Orthostatic vital signs in emergency department patients. Ann Emerg Med 20:806-810,1991.

6] J C Kattah, AV Talkad, DZ Wang, YH Hsieh, DE Newman-Toker : HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. Stroke 2009;40;3504-3510.


Puan:

Vertigolu Hastaların Kulak Burun Boğaz Muayenesi
Puan: 4.9 (7oy )